Multiple Sklerose (MS) und Versicherungen

Multiple Sklerose (MS) und Versicherungen

Ist eine medizinische Behandlung notwendig oder benötigt man Pflege, werden die Kosten zu einem großen Teil von der Krankenversicherung oder der Pflegeversicherung übernommen. Der Abschluss anderer Versicherungen kann nach Diagnose der MS schwierig sein.

Krankenversicherung

Die gesetzliche oder private Krankenversicherung bietet dem an MS Erkrankten eine Kostenübernahme für ärztliche Behandlung, Heil- und Hilfsmittel. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt für ihr Mitglied die Kosten einer Therapie, wenn diese ärztlich verordnet und medizinisch notwendig ist. Erforderlich ist die fachärztliche Anerkennung der Therapie bzw. die Zulassung von Medikamenten zur Behandlung der MS. Der MS-Patient hat z. B. Anspruch auf eine stationäre Krankenhausbehandlung, wenn diese medizinisch notwendig ist und ambulante Maßnahmen nicht zum gleichen Erfolg führen können. Reicht eine Akutbehandlung im Krankenhaus nicht aus, kann gemeinsam mit dem Arzt eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme („Kur“) beantragt werden. Alternative Heilmethoden gehören in der Regel nicht zum Leistungsumfang einer gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Reha-Antrag wird von der Krankenkasse unter anderem dahin geprüft, ob der Patient zurzeit überhaupt in der Lage ist, eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen. Weiter muss der Arzt angeben, welche Fähigkeiten des Patienten durch die Maßnahme verbessert werden sollen. Es sollte möglich sein, dass der Patient dieses Ziel in der Rehabilitation auch erreichen kann. Dabei reicht es als Ziel aus, dass durch die Maßnahme eine Verschlechterung verzögert oder aufgehalten werden soll, z. B. der Verlust der Gehfähigkeit.

Häufig genannte Ablehnungsgründe sind der Verweis auf ambulante Therapie­möglichkeiten und die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme in den letzten vier Jahren. Da für die Finanzierung von Rehabilitationsmaßnahmen nicht alleine die Krankenkassen zuständig sind, kann es sinnvoll sein, sich über die örtlichen Servicestellen der Rehabilitationsträger zu informieren. Der behandelnde Arzt hat die Aufgabe, die Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes medizinisch zu begründen. Die in § 40 Absatz 3 SGB V festgesetzte „Sperrfrist", nach der eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme nicht vor Ablauf von vier Jahren erneut bewilligt werden darf, gilt dann nicht, wenn die Reha-Maßnahme dringend erforderlich ist, um eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu vermeiden. Dies ist bei einer vorliegenden MS vom behandelnden Arzt oft begründbar.

Pflegestärkungsgesetz 2.0

Seit dem 01.01.2017 ist das Pflegestärkungsgesetz II in Kraft. Es lassen sich wesentliche Veränderungen bei der Gesetzesänderung erkennen. Vor allem sind das mehr Gleichberechtigung für die Pflegegrade I-V, dennoch mehr orientiert an den individuellen Beeinträchtigungen und Fähigkeiten des Pflegebedürftigen.

Die Veränderungen betreffen sowohl Pflegebedürftige, als auch Angehörige und Pflegekräfte. Ähnlich wie beim Pflegegesetz I, das im Jahr 2015 eingeführt wurde, wird nach Antragsstellung des Pflegebedürftigen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten erstellt, welches die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des Antragsstellers in sechs Bereichen untersucht. Darunter fallen die Mobilität, Verhaltensweisen, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, die Selbstversorgung, die Behandlung bzw. Therapie wie auch die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Der Gutachter geht auf die individuelle Situation ein und stellt viele Fragen, die das aktuelle Leben des Antragsstellers betreffen, um herauszufinden, was der Antragsteller im Alltag alleine leisten kann und was nicht.

Eine wesentliche Neuerung ist die Erweiterung der drei Pflegegrade auf fünf Pflegegrade (§140 SGB XI), die abhängig der Schwere der Beeinträchtigung und Selbstständigkeit ermittelt werden. Abgestuft sind die fünf Pflegegrade von Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit) bis hin zu Pflegegrad 5 (schwere Beeinträchtigung und besondere Anforderungen in der Pflegeversorgung). Um pflegebedürftig zu sein, müssen mindestens eine Dauer von 6 Monaten und eine gewisse Schwere der Beeinträchtigung bestehen.

Die Neuerungen durch die Gesetzesänderungen betreffen nicht nur die Pflegebedürftigen selbst, sondern auch die Leistungen, die von Angehörigen oder auch ambulanten Pflegekräften erbracht werden. Somit werden laut Gesetzgeber das Pflegegeld und die
–sachleistungen erhöht.

Es wird mehr Geld für Pflegehilfsmittel (maximal 40 €/Mon.) zur Verfügung stehen, zudem sind höhere Zuschüsse für Ausbauten, wie z.B. der behindertengerechte Bau des Badezimmers oder die Verbreiterung der Türen, geplant (bis zu max. 4000 €). Verbessert werden sollen auch die Tages- und Nachtpflege, ohne Anrechnung auf das Pflegegeld. Des Weiteren ist beabsichtigt, die Kurzzeitpflege auszuweiten und die ambulante Betreuung von Wohngruppen mehr zu unterstützen.

Auch im vollstationären Bereich gibt es Veränderungen. Beim geleisteten Eigenanteil der Pflegebedürftigen oder deren Angehöriger wird kein Unterschied mehr zwischen den Pflegestufen gemacht. Das heißt: Der pflegebedingte Eigenanteil steigt nicht mit zunehmender Pflegebedürftigkeit. Laut Gesetzgeber lag der Eigenanteil im Bundesdurchschnitt Anfang des Jahres 2017 bei ca. 580 €. Der individuelle Eigenanteil kann aber deutlich höher sein, dadurch dass zusätzliche Kosten wie Verpflegung, Unterkunft oder anderweitige Investitionen vom Pflegebedürftigen übernommen werden müssen.

Generell sollen die Betreuungsangebote verbessert werden und zusätzlich mehr Betreuungskräfte zur Verfügung stehen. Das Ziel des Pflegestärkungsgesetzes II ist es, die Hilfe zur Selbsthilfe zu fördern.

Weitere Informationen finden Sie auf der offiziellen Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit. Bei Fragen zum Pflegestärkungsgesetz II steht Ihnen aber auch kostenfrei das Bürgertelefon zur Verfügung.

Andere Versicherungen

Der Abschluss neuer Versicherungen ist bei bekannter MS oft ein Problem. So dürfte es praktisch unmöglich sein, nach der Diagnosestellung eine Berufsunfähigkeits­versicherung oder eine Krankenhaustagegeldversicherung zu bekommen. Der MS-Erkrankte gilt hier als „schlechtes Risiko“. Bei Risikolebens­versicherungen ist die Lage ähnlich. Lebensversicherungen, die als Leistungsvoraussetzung lediglich auf das Erreichen eines bestimmten Alters abstellen, sind leichter zu finden. Das Gleiche gilt für Unfallversicherungen. Unproblematisch sind auch Riester- oder Rürup-Renten, die im Prinzip dem MS-Erkrankten offen stehen.

Problematisch kann der Abschluss von Reiserücktrittsversicherungen sein. Sie sind oft an das Auftreten eines plötzlichen Ereignisses für die Versicherungsleistung gebunden. Hier kann es Streit geben, ob die MS als Rücktrittsgrund plötzlich aufgetreten ist oder als chronische Erkrankung dauerhaft vorliegt. Ähnlich ist die Problematik bei Reisekrankenversicherungen, die nur bei plötzlich während der Reise auftretenden Erkrankungen Leistungen erbringen. Lesen Sie mehr hierzu im Artikel Auslandsreisen mit MS.

Grundsätzlich gilt: Gesundheitsfragen sollten bei Vertragsschluss genau beantwortet werden. Die Antworten werden später, wenn der MS-Erkrankte Leistungen einfordert, genau geprüft. Welche Mitteilungspflichten man zu Erkrankungen hat, ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag. Dies gilt nicht nur für den Vertragsabschluss. Auch danach kann es weitere Mitteilungspflichten geben. Fehler bei der Beantwortung dieser Fragen können lange Zeit später der Grund für langwierige Prozesse sein.